Cœur de métal ou cœur de chair? Machine achetée acheté versus cœur offert. La première implantation d’une prothèse cardiaque française soulève des questions inédites. Moins d’une semaine après avoir été tentée, l’implantation d’un cœur artificiel, élaboré par la société française Carmat, vient de faire fait l’objet d’une intense médiatisation. Elle a aussi été officiellement saluée par de nombreux responsables politiques, le Président de la République au premier chef. Et en dépit des mises en garde répétées des responsables de l’équipe chirurgicales elle apparaît de ce fait comme un succès, une réussite d’ores et déjà assurée.

Des années de validation

La vérité est que rien ne sera médicalement acquis avant la fin de la première série de vingt tentatives –elles seront effectuées en France et en Pologne. Puis il faudra attendre l’évaluation des résultats obtenus à distance des implantations. Soit pas plusieurs années avant d’espérer les autorisations en routine de mise sur le marché. En parallèle le fabricant mènera des recherches pour augmenter l’autonomie des batteries, affiner l’ergonomie de la console de contrôle et réduire le poids (actuellement 900 grammes) de l’appareil.

Pour autant il s’agit bien là, d’ores et déjà, de la première démonstration en vrai grandeur du caractère opérationnel de cette prothèse cardiaque d’un nouveau genre. Une prothèse à la fois autonome et «biologisée»; une bio-prothèse «intelligente» offrant de multiples avantages théoriques et pratiques par rapport aux quelques modèles incomplets et limités existants actuellement sur le marché.

Les louanges officielles en témoignent: il s’agit ici d’une véritable innovation totalement française. Elle survient qui plus est dans le domaine médical et dans un pays qui doute désormais de manière chronique de son génie inventeur. Le cœur artificiel Carmat® c’est, d’abord, la rencontre entre le Pr Alain Carpentier et Jean-Luc Lagardère. Un chirurgien cardiaque, mandarin  passionné ayant su faire notablement évoluer sa discipline. Un capitaine d’industrie flamboyant à la tête, notamment, des ingénieurs et techniciens du groupe Matra.

Pénurie de greffons

C’est de leurs passions partagées que devait ensuite naître, en 2008, la société Carmat avec l’arrivée du fonds d’investissement Truffle Capital dirigé par le Dr Philippe Pouletty. Puis, pour parachever l’ensemble, vint le soutien d’Oseo (BPI France Financement) à hauteur de trente-trois millions d’euros d’aide à l’innovation. C’est ainsi que l’action Carmat vaut désormais plus de 100 euros aujourd’hui, contre 18 lors de son introduction en Bourse, en 2010. Le projet initial avait été financé à hauteur de 10 à 15 millions d’euros par EADS, qui détient un tiers du capital. «Nous pourrions faire appel, le moment venu, à de nouveaux investisseurs, notre objectif étant si possible de rester indépendants» annonce aujourd’hui Philippe Pouletty.

Il pourrait n’y avoir là qu’une success story parmi tant d’autres. On se réjouirait alors aujourd’hui des perspectives de développement affichées par Philippe Pouletty et le business model de son cœur artificiel. «Cette prothèse s’adresse aux patients atteints d’une d’insuffisance cardiaque bi-ventriculaire terminale vient-il de déclarer au Monde. Cela pourrait représenter environ 100 000 malades en Europe et aux Etats-Unis. Aujourd’hui, seulement 5% à 7% des patients qui ont besoin d’une transplantation cardiaque en bénéficient, faute de donneurs. Il pourrait coûter environ 150 000 euros –à peu près le coût d’une transplantation. Il permet cependant d’économiser le prix des traitements immunosuppresseurs (qui évitent le rejet de la greffe), soit environ 20 000 euros par an en moyenne, la vie durant. Le besoin médical est considérable, avec un marché potentiel de plusieurs milliards d’euros. La question de la prise en charge par les systèmes de santé est très importante. Nous sommes confiants. Des cœurs artificiels beaucoup moins sophistiqués et d’un coût comparable sont déjà autorisés et remboursés dans plusieurs pays.»

Outre que cet Eldorado chiffré peut être discuté, cette nouvelle prothèse cardiaque n’apparaît pas dans un paysage vierge. Depuis près d’un demi-siècle des dizaines de prototypes de cœurs artificiels ou semi-artificiels ont été mis au point et expérimentés; sans jamais se substituer durablement à la pompe cardiaque. Dans le même temps depuis la spectaculaire et symbolique première (1967, Afrique du sud) du Pr Chris Barnard la greffe de cœur a amplement pris son essor. Après une décennie de désillusions vinrent (dans les années 1980) les premiers médicaments immunosuppresseurs. Ils furent suivis de résultats spectaculaires puis du développement des activités de prélèvements de cœur sur chez des personnes en état de mort cérébrale.

Ces progrès font que depuis les années 2000 la greffe cardiaque est une pratique parfaitement codifiée, presque banalisée, dont le champ d’indication s’élargit du fait notamment du vieillissement de la population. Elle se heurte désormais à la pénurie chronique de greffons disponibles. Cette pénurie n’a toutefois rien d’une fatalité comme le montre par exemple l’Espagne qui parvient à répondre à ses besoins après avoir amélioré sa pratique de consentement présumé du don. En France les campagnes d’incitation aux dons d’organes cadavériques de l’Agence de biomédecine semblent avoir atteint un plafond et les nouveaux assouplissements législatifs permettant des dons de donneurs vivants ne concernent que le rein ou des fragments de foie. 

La greffe gratuite, la machine payante

En cette fin 2013 la première implantation expérimentale de la prothèse cardiaque française vient rappeler le fondement éthique du système en vigueur des greffes d’organes: une chaine de solidarité entre les morts et les vivants –une fraternité biologique fondée sur la triade bénévolat-anonymat-gratuité. A l’inverse la perspective d’un cœur artificiel performant et «intelligent» s’inscrit tout naturellement dans l’espace marchand et réglementaire au même titre, toute proportion gardée, que les médicaments. Et les perspectives dessinées par le Dr Philippe Pouletty laisse penser que les appétits des fabricants pourraient, à terme, venir contester les indications et le modèle de la greffe; un modèle où le cœur est offert mais qui nécessite de très coûteux traitements médicamenteux.      

Il s’agit ici d’un affrontement radicalement nouveau à la fois médical et économique mais aussi, plus généralement, éthique. On le perçoit dans les premiers commentaires faits à l’annonce de la pose de la prothèse par Claire Macabiau, présidente de la Fédération des associations de greffés du cœur et des poumons et greffée du coeur depuis dix-sept ans. «Lors des conférences faisant des points d’étape ce cœur artificiel  nous a toujours présenté comme une solution permettant d’attendre plus longtemps un greffon, mais jamais comme quelque chose de définitif» assure-t-elle. Or tout laisse aujourd’hui penser que cette nouvelle prothèse est, dans l’esprit de ses créateurs, destinée à rester en place et nullement à servir de pont temporaire entre un cœur malade retiré du circuit et un futur cœur greffé.

Aujourd’hui en France on compte 600 000 insuffisants cardiaques et 3 500 greffés du cœur. Aujourd’hui environ 700 personnes sont inscrites sur des listes d’attente pour une transplantation. Pour Mme Macabiau, loin de se satisfaire de ce nouvel espoir artificiel qui doit encore faire ses preuves, l’urgence est à «intensifier les messages incitant au don d’organe, des messages qui ne sont  pas encore assimilés par les Français».

Les responsables politiques qui saluent aujourd’hui la prouesse technique du Pr Alain Carpentier et de la société Carmat n’ont pas profité de cette occasion pour rappeler l’urgence qu’il y à amplifier ce mouvement de solidarité et de fraternité  –un mouvement dont il n’est pas inutile de rappeler qu’il s’est développé en périphérie des lois d’airain du marché.   

Jean-Yves Nau