Branle-bas de combat dans le marché des érectiles: depuis le 22 juin le géant pharmaceutique Pfizer n’a plus l’exclusivité pour sa spécialité Viagra® à l’exception des Etats-Unis où la multinationale américaine est parvenue à faire courir son brevet jusqu’en 2019. Pfizer précise qu’il va continuer à commercialiser son Viagra® vintage (pilule bleue) et mettre à disposition le «Sildénafil Pfizer», son propre générique (pilule blanche). Les deux versions continueront à sortir des chaînes du site français de production situé à l’ombre du château d’Amboise (Indre-et-Loire) où la multinationale américaine assure depuis quinze ans l’essentiel de la production mondiale de son érectile à base de citrate de sildénafil.

Parmi les nouveaux concurrents, la multinationale israélienne Teva est en première ligne: elle  a pris soin d’obtenir une autorisation de mise sur le marché dès 2009. Les industriels du générique ont prévu des formulations à 25 mg, 50 mag et 100 mg par comprimé. On attend des chutes notables des prix, le comprimé devant passer de 8 euros en moyenne à une fourchette comprise entre 2 euros et 3 euros. Ceci devrait bouleverser le marché, puisque les deux principaux concurrents (le Cialis® de Lilly et le Levitra® de Bayer) ne sont pas encore tombés dans le domaine public.

Il faudra peut-être aussi bientôt compter avec une autre arme de Pfizer: un Viagra sous la forme galénique assez originale du chewing-gum. «La commercialisation de “Viagra à mâcher” n’est pas à l’ordre du jour en France», a toutefois précisé à Slate.fr le service de communication de Pfizer.

Pouvoir parler ainsi du Viagra®  dit à quel point cette spécialité pharmaceutique n’en est plus une. Marque devenue nom commun, le Viagra est disponible dans 120 pays. Chaque seconde, six comprimés sont consommés. Près d’un milliard de comprimés ont été commercialisés et quarante millions d’hommes dans le monde (un million en France) ont expérimenté avant, ou non, d’adopter. Cette mondialisation des érections médicamentées a eu un effet paradoxal: démédicaliser le dysfonctionnement érectile. Si ces médicaments ne demeurent, en France, officiellement accessibles que sur prescription médicale, il s’agit dans la plupart des cas d’une prescription sans véritable interrogatoire ni examen clinique.

Une question posée par Bernard Kouchner

L’affaire est généralement tacitement entendue et la prescription bien souvent rapidement effectuée. Il en va de même des produits concurrents. Quant aux nombreux flux commerciaux via Internet, ils contournent par définition le filtre préventif des consultations médicales. Jusqu’à Pfizer qui vient de développer Viagra.com, un circuit de vente en ligne de sa spécialité pour s’opposer aux ventes illégales de contrefaçons.

Cette démédicalisation paradoxale des dysfonctionnements de la fonction érectile masculine était écrite dès le milieu des années 1990 et l’annonce du lancement prochain de la pilule bleue. Elle tient pour une bonne part à l’ambivalence de ce médicament souvent plus perçu comme un stimulateur-améliorateur des performances que comme un palliatif des insuffisances réelles ou tenues pour telles. Les érectiles masculins ont libéré la parole sur l’érection de la même manière que trente ans plus tôt la légalisation de la pilule contraceptive féminine a facilité un nouveau discours sur la sexualité. Il en est d’ailleurs allé de même, à compter du début des années 1980, avec les campagnes officielles incitant à l’usage des préservatifs masculins comme méthode officielle de prévention de l’infection par le virus du sida.

Quant à la difficulté à encadrer médicalement cette prescription elle tient à celle, consubstantielle, de situer (sauf les lésions organiques majeures) le normal et le pathologique de la fonction érectile masculine. Comment bâtir une grille uniforme d’évaluation en termes de fréquences, de satisfaction? Quelle place donner à la(le-les) partenaire(s)? Comment, de l’extérieur, faire la part entre la correction d’une «insuffisance» et la quête d’une meilleure «performance»? Médicament ou produit de confort? Moins souffrir ou plus jouir?

Ces ambiguïtés étaient au cœur de la question posée par Bernard Kouchner au Comité national consultatif d’éthique (CCNE). C’était il y a quinze ans, le 23 juin 1998. Secrétaire d’Etat chargé de la Santé (sous le gouvernement Jospin), Bernard Koucher saisissait le CCNE et demandait si la prise en charge financière par la collectivité de ce médicament innovant était envisageable. Le CCNE lui répondit en novembre 1999, soit un an après le début de la commercialisation. 

«La présentation du sildénafil a d’emblée pris la forme d’une réponse thérapeutique à une pathologie individuelle nouvelle, comme si le dysfonctionnement érectile était indépendant de tout contexte relationnel et affectif. Or la population ciblée était celle affectée d’un affaiblissement physiologique de la sexualité associé à l’âge, ce qui laissait penser que des hommes plus jeunes n’étaient pas confrontés à ce problème.  En visant une clientèle particulière aux revenus souvent aisés, le discours à connotation médicale amplifiait aussi la logique de la performance qui depuis une génération entoure les questions de sexualité.»

Mais quid d’un remboursement par la sécurité sociale?

«La réduction d’un acte sexuel à une érection mécanique est certes fréquente mais risque d’induire le recours à ce produit devant toute panne sexuelle, observaient les sages du Comité national d’éthique. Or les difficultés d’érection se situent dans un contexte qui nécessite souvent une approche pluridisciplinaire bénéficiant selon les cas de l’avis d’urologues, de sexologues, de gériatres, d’endocrinologues, de psychologues, de psychiatres, de cardiologues, d’internistes. Sans cette approche, l’échec éventuel du Sildénafil placerait le malade dans une situation de responsabilité psychique comportementale difficile à accepter alors que des paramètres organiques sont en cause.»

L’âge n’est pas une pathologie

Les mêmes sages notaient que le partenaire est également impliqué dans la prise en charge thérapeutique mais aussi que «l’accès à une sexualité relationnelle est de toute évidence un élément important pour le bien-être». Ne cachant pas un certains embarras devant la question qui leur était posée, ils notaient eux-mêmes que la diversité des positions adoptées par les pays européens vis-à-vis du remboursement témoignait de l’embarras ou de la diversité culturelle de cette prise en charge. Ils soulignaient:

«Dans l’ensemble, la plupart des pays occidentaux considèrent légitime qu’une pathologie reconnue comme étant à l’origine de la dysfonction érectile puisse bénéficier de la prise en charge de la prescription de quelques tablettes (4 à 6) par mois.»

Au final ils conclurent à la «légitimité» d’une aide au remboursement par la société du Viagra®; et ce dans les cas «où il est évident que la dysfonction érectile est organiquement perturbée (affection chirurgicale ou médicale)». En revanche, pas question de voir la société «prendre en charge toute perturbation de la vie sexuelle d’un individu ou d’un couple, en l’absence de pathologie identifiée connue». Etant bien entendu et rappelé que «l’âge ne d(oit) pas être assimilé à une pathologie».

Quinze ans plus tard, le Viagra® a perdu des parts de marché et ni la sécurité sociale ni les assurances complémentaires ne semblent avoir été sollicitées. Elles ne l’ont pas été non plus pour le premier médicament mis sur le marché pour lutter contre l’éjaculation précoce. Le Priligy® (dapoxétine) est depuis quelques semaines commercialisé en France par les laboratoires pharmaceutiques italiens Mérarini. Ces derniers font d’autre part de la publicité grand public pour la pathologie que leur produit est sensée soigner, l’éjaculation précoce. On trouve sur Internet le comprimé en dessous des deux euros. En pharmacie d’officine il est, sur ordonnance, vendu autour de huit euros. La question, très fréquemment évoquée, de l’association Priligy® + Viagra® n’a pas été officiellement tranchée. Une étude serait en cours, mais des sexologues laissent déjà entendre que chacun peut, s’il le veut, expérimenter. A ses frais.

J.-Y.N.

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