Décès d’un nourrisson après une administration de vitamine D (France)

Un nourrisson, âgé de 10 jours, est mort le 22 décembre à l’hôpital Cochin à Paris, immédiatement après l’administration d’une dose d’Uvestérol D (vitamine D), rapporte Le Monde. L’information a initialement été rendue publique le 2 janvier par Le Figaro.

L’agence du médicament (ANSM) a confirmé la nouvelle et précisé que des investigations sont en cours. « Depuis 1990, date de la mise sur le marché de l’uvestérol D, aucun décès n’a été imputé à l’administration de ce produit », a-t-elle précisé.

Mais, rapporte Le Monde, « depuis onze ans, des responsables de la pharmacovigilance ont (…) régulièrement questionné la pertinence de laisser sur le marché une présentation pour laquelle une dizaine de cas de malaise vagal ou de fausse route alimentaire sont signalés chaque année – sans compter, par définition, tous ceux qui ne sont pas notifiés. Ils ont réclamé à plusieurs reprises une suspension de l’Uvestérol puisque des alternatives existent. »

L’Uvestérol D (Crinex) se présente sous forme d’une solution huileuse qui nécessite des précautions d’administration.

Dans le cas de fausse route, ce qui doit aller dans l’œsophage passe dans la trachée vers les voies respiratoires. Dans le cas de malaise vagal, ce réflexe est entraîné par l’introduction de la pipette dans la bouche du nouveau-né.

La revue Prescrire écrivait, dans son numéro de mai 2011 : « Fréquence, gravité, problème : il y a de quoi motiver un traitement énergique du dossier. Mais fin 2010 encore, l’Afssaps n’a pris que des demi-mesures qui compliquent la vie des parents et des soignants sans protéger vraiment les nourrissons, le médicament restant sur le marché ».

Après avoir appris ce décès, les responsables de plusieurs centres régionaux de pharmacovigilance ont demandé la suspension du marché de l’Uvestérol. « Il existe des alternatives. Vu la gravité de la situation, une décision forte de l’ANSM serait la bienvenue », a déclaré au Monde le professeur Jean-Louis Montastruc du CHU de Toulouse.

Psychomédia avec source : Le Monde.
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